(105) 調査と捜査

 (105) 調査 vs 捜査

  パールのケアカンファには「前車の轍 てつ ・わだち)という項目があり、提出例の全部が発表・検討されます。あだ名は「ヒヤリハット・レポート」です。轍って何ですか? 都会に住むと知りませんね。

♣ 私が子供のころの物の移送手段は「大八車」(だ い はちぐるま)でした。畳大の荷物置き板の両側に木製の車輪が二個ついており、男が一人でそれを引きました。荷物が多い時には、後から押す人もいました。車輪の直径はおよそ120cm、その幅は4cm程度。したがって、舗装されていない道を行くと、何センチかの深さの車の跡が付きました。これを「轍」と呼びました。大八車が多数通ると、当然のことながら複数の轍ができ、しかも、轍はだんだん深くなります。後から来た車の車輪は前にできた轍にはまって、苦労をします。このことを避けようとする標語が「前車の轍にはまるな! 」です。つまり「同じようなミスを犯して ベ ソ をかくな! 」という意味に転じました。

♣ 「一つの事故には29のニアミスがあり、一つのニアミスには30のヒヤリハットがある」と言う「ハインリッヒの法則」は有名ですね。人へのサービスである福祉の現場で事故があってはなりません。そこでパールはごく初期からヒヤリハット・レポートを重要視してきました。提出数は、今では年間700件を越えます。大病院では年間1万件を越えるそうです。レポートは提出すること自身に第一意義がありますが、終局的意義は「前車の轍を踏まないこと」にあります。いつまでたっても、昔と同じ過ちを繰り返す、というのでは、何のためのレポートなのか、分からなくなります。

♣ さて、事故には「調査と捜査」が付きものです。調査は「どこが悪かったか? 」を調べ、捜査は「誰が悪かったか? 」を調べます。事故の再発予防を目的とするのが「調査」であるのに対し、事故の責任者を追及するのが「捜査」です。よく知られていることですが、航空機事故のように、大規模、かつ後続航空機への影響が大きい場合は、調査に全力を注ぎ、よほどでない限り、捜査をしません。これに対し、それほど大きな事故でない場合、警察が調査と捜査の両方を行います。医療事故がその典型であり、きわめて強い専門性が要求されるにも拘わらず、ごり押してくるので、もめ事が発生しやすいところです。パールでは死亡に関して、今まで3回ほど警察の調査が入りました。捜査・記録・写真の各係り三人のチームがやってきて、ひどく緊張する場面もありましたが、パールでは「三理念があること」「記録が正しく丁寧であること」「誰に聞いてもぶれない真実が語られること」のため、調査が捜査へ進展することは皆無でした。

♣ パールの「前車の轍」の特徴は、 ① 特養では「転倒」が多い、② ショート・デイでは「返し忘れ」が多い、③ 在宅では「破損」が多い、などです。業務の内容から見てこれは当然なのです。でも当然を当然として同じ内容のヒヤリハットが続くと蛙の脳しか思い出しません。パールは調査をしますが、捜査をしません。だから、どうか、蛙の脳を人の脳に進化させましょう。ヒヤリハットを真面目に聞き、前車の「わだち」に はまらないようにしましょう。

職員の声

声1:前車の轍(わだち)って、「前の車の跡を踏まないようにする」という意味、初めて知りました。

声2: 大八車の轍が二つ・三つ・多数となれば、その道路は固まり、轍ができないような、立派な道が出来上がるのでしょうか?(係り:すごい発想!でも、みんなが泥棒なら、その社会は不幸せではありませんか?)。

声3: ちょっと一言:何かをすれば、ある確率で失敗が発生するのでは?(係り:その通りです;だから皆さま方の前で読み上げ、その失敗が常識的な程度内であるかどうかを決めて頂く わけです)。

声4: ヒヤリ報告書は必要です;だって これは 危険を察知し、学習になり、自己の成長につながるからです(係り:パールでは調査をしますが、捜査はしません)。

声5: 捜査をすると「隠しだて」をするようになり、重大なミスに繋がります。

声6: 厨房では、一度目のエラーは見過ごしても、同じ失敗の二度目以後は しっかり状況相談をします。

声7(15年選手): 私の感じていること: 勤務年限の長い人は書かない、 新人は書くことを「恥ずかしい」と思う → 先輩は進んで書きましょう、だって、この仕事でヒヤリとしないハズがありません、 そして自分の業務に責任を持つよう心掛けましょう → 私がヒヤリを書くときは「基本を怠った 思い込みの場合」だけです。
 
プロフィール

ふじひろパール

Author:ふじひろパール
「ふじ」=新谷冨士雄
「ひろ」=新谷弘子

社会福祉法人 パール
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