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(82) エラーのひみつ

  (82)  エラーのひみつ      

  パールの「ヒヤリハット・レポート」を読むたびに 私の心はひどく痛みます。なぜって、パールの職員は、自分個人の「エラー」に悩んでいる人が多いように見えるからです。そこで「エラー」の意味を探ってみました。

♣ 私は子供の頃のカタカナ文字で初めて知ったのは「野球で使う“エラー”と“ドンマイ”」でした。ヘタも上手もエラーを起こし、ドンマイ!で安らぎを得ます。この意味で、エラーは「小さなしくじり」と言えます。

♣ この領域で有名なのがハインリッヒの法則です(1929年)。彼は一つの重大な災害(アクシデント)の裏に29の小事件(インシデント)があり、さらに300ものヒヤリハットがある、と提唱しました(1:29:300の法則)。この法則は、がんらい災害保険での知見でしたが、医療・介護の世界でも広く応用されます。つまり重大な事故を起こさないためには、一段下のアクシデントを防ぐべきであり、また 普段から それに繋がる小さなヒヤリハットに気をつけましょう、という危機感管理感覚です。パールではヒヤリハット・レポートの提出を強く奨励しているのは この故です。

♣ ところが 昔から「エラーを起こすのこそ人間」ですから(Humane est errore)、社会生活の中で言葉の定義が重複し、話を進めようとすると、そこで考えが止まります。たとえば 似た言葉ですが次のものの違いを考えてみてください:あやまち・しくじり・失敗・過失・過誤・ミス・エラー。それぞれの言葉には格言があるほど身近です(例:過ちて改めざる、これを過ちと言う;失敗は成功の元、など)。介護の世界では、少し乱暴ですが、ハインリッヒの三つのレベルを ①「事故=過失 」、②「ミス=失敗」、③「ヒヤリハット= エラー」としましょう。もちろん、重複する部分がありますが。

①の「事故」は責任問題を問われることがあるでしょう。これを防ぐために安全管理があります。 ②の「失敗」、これは「試みてみたけど、出来なかったこと」であり、正解から外れた誤り、または判断の誤りを表します。介護の世界は「集団の世界」ですから、残念ながら、この「失敗=ミス」が集団発生します——下着・靴下・眼鏡などAとBの取り違えは よほどの注意が必要です(集団内のミス)。ご家族からのクレームもここに集中します。たとえば、他人の靴下をはかされてご家庭に戻ったご利用者は、これに該当します。 ③の「ヒヤリハット」は「危なく事前に回避できたミス」と言えば当たるでしょうか(near miss)。事故は③のレベルで抑えるべきであり、よってパールでは③の報告が多いのです。そして「他山の石」とする訳です。

♣「言うは易く、行うは難し」とは人へのサービスのことですね。お年寄りがコケルのを完全に防ぐのは、お年寄りを束縛すれば容易です;しかし束縛は禁止です。でも、お年寄り一人に職員が付きっきりになるほどの予算はありません。私どもは 働く限り、神経を集中してこの問題に取り組むのが天命だと考えています。つまり、 「エラーのひみつ」とは、「事前に回避できたミス」と心得て、皆さん、頑張りましょう。    参考:パールの安全管理 #62: 過失と責任 特に「骨折」について。

職員の声


声1: ミスとエラーの関係と対処法を理解しました、失敗は「エラー」の範囲で抑えるよう努めます( = 自分で失敗に気づき、おもてに出る前に訂正できた)。

声2: 問題は、自分はエラーだと思っているのに、実はミスだという場合です(= 自分で失敗に気づかず、おもてに出た)(係り:政治家の発言には こんなのが多いですね)。

声3: エラーなら ± で表わされ、アロワンス(allowance、斟酌―しんしゃく、手加減)と理解します(係り:相手が科学ならそうですが、相手はヒトです、情です)。

声4: エラーの報告には「反省する」の句が常套ですが、「改善」に繋がらなければ、ケアの向上は得られません(係り: 「上記の集団ミス」は繰り返される傾向にあります;保育園・幼稚園・小学校などでの経験を参考にしましょう)。

声5: 同じ人間が同じミスを繰り返します(私を含めて);一番ヒヤリとするのは、自分のミスに気づいていない職員です;まったく人を束ねる仕事とは大変です。
プロフィール

ふじひろパール

Author:ふじひろパール
「ふじ」=新谷冨士雄
「ひろ」=新谷弘子

社会福祉法人 パール
安全管理 ふじひろのページ

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