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(86) 想 定 外 !

(86) 想 定 外 !
  
「想定内」とか「想定外」と言う言葉は、かって“ホリエモン”と言う人が テレビで頻繁に使ったので有名語になりました。今日は介護の世界で用いたくなる「想定外」のお話をします。

♣ 皆さんは こんな経験をお持ちではありませんか?——① トーストパンを 間違って床の上に落としたとき、バターやジャムを塗った面が よく下側になる という経験を。または、② 髪をセットした日に限って 強い風が吹く;③ 蚊が出てくる部屋にいると、蚊は他人には行かず 私にばかり寄ってきて刺す . . . などなど。こう言う現象をユーモラスにまとめた人の名にちなんで「想定外の法則」= 「マーフィーの法則」と呼びます。つまり この法則は科学の法則というより、人間の自己暗示や心理の動きをおもしろく納得させた法則と言えます。

♣ 正確に言えば「失敗する余地があるなら、人は失敗する」です。もっと例を挙げれば: ④ 起こる可能性のあるものは、いつか起こる;⑤ うまく行かなくなる幾つかの方法があるとき、そのうちで最悪のものが起こる;⑥ まさか 誰もしない ! と思うことを、誰かがしてしまう;⑦ もし何かがうまく行っているようなら、あなたは何かを見落としている、などです。

♣ マーフィーの法則は1990年ころ 世界で流行したアイディアです。初めは「工学の世界」でささやかれました。つまり、複雑なエレクトロニクス機械製品をつくるとき、スイッチやボタンの類をうまく配置しないと、間違った使われ方になる、それを防ごうとするものです。おもしろい例:台所で使うレンジ・ヒーター;食品を炭やガスで温めなくても“チン ! ”で仕上がりますよね → ⑧ アメリカの訴訟ですが、あるご婦人、飼い猫を洗って乾かすのに、その猫をレンジに入れてチンしたそうです;結果はもちろんのこと 猫は死にました。怒ったご婦人は訴訟に及び、勝ちました:理由は「猫をレンジに入れてはいけない」と説明書に書いてないからです。製作会社にとってみれば「想定外 !」の使われ方ですね、でも会社は負けたのです。

♣ 飛行機、いや そこまで行かずとも、自動車や自転車、このレベルのものでも、ボタンを押し間違って事故を起こしたなら、製作会社は賠償 ! です。「押し間違うようなボタンの配置は製作上の失敗である」と判例ができたからです。いいですか、「想定外 !」なのですよ。たとえば、⑨ テレビの裏の小さな穴に指を押し込んで怪我をする;⑩ 子供公園で子供がジャングルジムで骨折する;⑪ 病院で血液型の異なる輸血をする . . . など、世の中には「マサカ ! 」がいっぱいです。

♣ 振り返って介護の世界で見ると、⑫「廊下を歩いているお年寄りを見守っていると、杖に足をからませてアッというまに転倒 → 骨折」、⑬ 「トイレの中では どうしても独りにして欲しい、と希望されるので お一人にすると → 中で すぐに尻餅・骨折」などの例は案外にあります。私は 「ミスのひみつ」**でも述べましたが、 「ヒヤリハット・レポート」の少なからざる部分はマーフィーの法則が適用されるようです。たとえば、⑭ 髪の毛なら まだしも、お料理の中に“「まつげ」が落ちていた”なんて、マサカ ! でしょう? 今後どうして防ぎましょうか? ⑮ AさんとBさんの入れ歯を間違えて入れ、お宅に帰した、なんて、やっぱり あり得るのですね !

マーフィーの法則はユーモラスです が、皆さん、人の心理には やっぱり「想定外 ! の落とし穴」があるようです。先人たちの知恵をうまく生かして、ユーモアだけで終わらせないよう、十分 気をつけましょう。

    参考 パールの安全管理 #50: 六つの「べからず」。 ** #83: ミスのひみつ。 

職員の声

声1: 私は薬の粒をテーブルから落とすことがあります;探しても見つからず、諦める直前に、椅子の真下、一番見やすいところで発見することがあります(係り:マサカ?ですね、灯台もと暗し、かな?)。

声2: 私は普通のお皿を洗うとき、まず壊すことはありません;しかし特別高級なお皿なら 何度か割ってしまいました;これってマーフィーというのですね?(係り:その通りだと思います)。

声3: 失敗の数(頻度)については“ハインリッヒの法則”が有名ですが、“マーフィーの法則”は 「信じ難い種類の失敗」を取り上げているのですね(係り:Yes, yes ! )。

声4: 独り暮らしの女性、トイレに入ったら 外のダンボール箱が落ちてきて扉の外をふさがれ、なんと8日間脱出できなかった例が報告されました;これってマーフィーでしょうか?(係り:多くの人が追体験でき、少々ユーモラスならば マーフィーと言えますが、お示しの例は むしろ“事故”でしょうか?)。

声5: 私は昔、機械設計の仕事をしていましたが、「想定外」の使われ方によく出合いました;その都度、取扱説明書を更新しました。

声6: 自分だけの「想定外」なら被害者は自分だけです、他人を巻き込んでしまうような「想定外」は困ります;球体を見つめるような広い角度でご利用者を観察しなければなりません。

参考 パールの安全管理 #82: エラーのひみつ。
プロフィール

ふじひろパール

Author:ふじひろパール
「ふじ」=新谷冨士雄
「ひろ」=新谷弘子

社会福祉法人 パール
安全管理 ふじひろのページ

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