(103) 説明と同意の書 (I.C.)の実例

(103) 説明と同意の書 (I.C.)の実例

 このページは前回の(#102)「説明と同意の書」で解説された書類のサンプルです。ご随意にお読みください。

                  説明と同意の書 サンプル

ご利用者様 氏名  ○○ ▽▽ 様   男女 9▽歳     平成23年○月○日
情報提供書の病名: ① 、② 、③ :要介護度 5
状態の説明と介護計画 

 ○○▽▽様は平成20年○月○日にパール代官山に入所されました。平成23年▽月▽日に40.2℃の高熱を出され、呼吸も苦しそうでしたので ご家族の希望のより◇◇病院に救急搬送、入院されました。誤嚥性肺炎と診断され、治療により症状の好転を見ましたが、嚥下機能の低下が著名で心配でした。点滴とゼリー食を経口摂取されるようになり、ご家族の希望で 本日パールにお戻りになり、ご家族が経口摂取に取り組みたいとのご希望です。パール代官山として最善の介護を行ってまいりますが、体格指数(B.M.I.)の経過で見ると、入院時のBMI-15.5が退院時にはBMI-13.2に低下しており、今後、状態の急な変化や、誤嚥の再発による肺炎・窒息等による危険も考えられます。そこで、以下の点について、長女の○○XX様、次女の○○YY様へ 状態のご説明を致しました。なお、欠席された三女の○○ZZ様も同意見であることを確認いたしました。

文字色① 最後までパールの介護によりで生活させたい。
文字色② 誤嚥や急変が起こり、生命の危機に陥る可能性については理解している。
文字色③ 食事量は無理せず、ご本人の様子を見て援助していく。
文字色④ 今後、発熱等の際には、まずご家族へ連絡し 対応を伺います。

文字色1. ○○XX様(長女)電話番号、携帯も。
文字色2. ○○YY様(次女)電話番号、携帯も。
文字色3. ○○ZZ様(三女)電話番号、携帯も。

ご家族のご意思のもと、ご家族と職員が協力して介護にあたることを確認しました。当施設のスタッフは最善を尽くして努力してまいります。しかし、場合によっては救命困難に陥ることも想定されます。そのような状況についてもご家族とご相談し、ご了承されていることを確認いたしました。

説明参加者
文字色○○XX様(ご長女)、○○YY様(ご次女)
文字色新谷弘子(理事長)、新谷冨士雄(医師)、井上薫(施設長)、池田三江子(看護師)、
文字色野崎浩史(介護士)、小山田彩(管理栄養士)、堀川創史(相談員)、高橋浩宣(相談員)。

参考: 特養は医療機関ではありません。高熱などの治療が必要な病気があった場合、病院にて療養していただくことになります。

「特養」で できないこと
文字色
文字色1. レントゲン・CTなどの諸検査
文字色2. 点滴・輸血・中心静脈栄養(IVH)などの治療
文字色3 酸素療法・透析などの治療
文字色4 ストーマ・気切の管理

「特養」で できること
文字色a. 特養での生活介護
文字色b. 一般診察ならびに健康管理に関する助言
文字色c. 心電図・および外注による尿・血液検査
文字色d. 内服薬の継続
文字色e. インスリンの注射(ただし、安定糖尿病)

文字色社会福祉法人パール  理事長  新谷弘子 印

文字色 私は上記のように説明を受け、その内容を理解しました。その上で納得し、同意します。
文字色氏名 ○○XX  印(続柄)
文字色氏名 ○○YY  印(続柄)

文字色 参考文献:パールの安全管理 # 33 : 天寿の終点は B.M.I. = 12.0。

文字色 ―― 以上 ――

プロフィール

ふじひろパール

Author:ふじひろパール
「ふじ」=新谷冨士雄
「ひろ」=新谷弘子

社会福祉法人 パール
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