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(168) チェック洩れ

  (168) チェック洩れ   

  介護活動の中で ままあるポカ !

♣ 「デイサービスの送迎で、ポシェットの中に 家の鍵を入れたはずなのに、イザ扉の鍵を開けようとしたら 入っていなかった !」「在宅介護で予定時間を10時~12時と信じていたが、すんだあと確認すると 実は12:30 までだった !」、さらに「洗濯機を回したまま買い物に出かけたら、排水ホースがはずれたままだった !」など、ケア職員があっさりと自分の非を認めているケースが頻発します(ヒヤリハット・レポート)。

♣ まあ、私自身もポカをしますので、きつい批評はできませんが、ひとつ、「エラーの心理」を一緒に考えてみませんか? マサカ !? が現実になっても「しょうがない」のでしょうか?それともここで、電車の運転手がやるように「指差し 声出し確認1) をしてみませんか? 声を出して確認することで、情報の共有が図れます。

♣ 「どんなに忙しくても確認する」ことが、組織として安全・確実なサービス提供に繋がります。

職員の声

声1: 私は「電車の運転手が指差し声出し確認する」という発表に感じ入っています(係り:にもかかわらず、停止線オーバー・衝突・脱線などが発生します;事故発生「1回」とすると、その裏に ニアミス「29回」、ヒヤリハット「300回」もある、という“ハインリッヒの法則”2) を よく噛みしめましょう。

声2: デイサービスでは、「共通情報システム」というものをつくり、出勤していない職員がいても情報が分かるようにしています;また「確認の作業は二重三重にしています(係り:キチンと機能していますね?)。

声3: ショートステイではご利用者の退所時の「忘れもの最終チェック」に取り組んでいます(係り:お忘れ物のエラーなら了解可能ですが、信じがたいエラーは相変わらず続いています:たとえば、杖・靴下・下着の取り違えに加え、Aさんの「入れ歯」をBさんの「入れ歯」と付け間違えてお帰えしし、ご家族からの通報で あわてる事態が年に1~2回 発生です;託児所・ホテル・電車などのお忘れ物と全く同じで、今後とも 人間生活のある限り無くなることのないヒューマン・エラーでしょう —— それだけに 気を引き締めて下さい)。

声4: なぜポカをするのでしょうか?心の隙間? 魔が差す? 忙しすぎる? (係り:人は失敗する可能性がある限り、誰かが必ず いつかは 失敗するようです、これを“マーフィーの法則”と呼びます3) ;これを解決するためには、まず“失敗の可能性を丁寧に消して行くこと”です;次に関係者の各々が 目を皿のようにして「指差し 声出し」して 確認しましょう。

声5: 人は忘れる天才なり、という言葉もあります(係り:あなた、逃げてはいけません ! プロはプロらしい、しっかりした仕事に励みましょう;この道10年で、必ず“ハンリッヒもマーフィー”も卒業 できます !!)。

参考:パールの安全管理  1) # 142 : スタンダード・コールアウト。 2) # 82 : エラーのひみつ。 3) # 86 : 想定外。
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ふじひろパール

Author:ふじひろパール
「ふじ」=新谷冨士雄
「ひろ」=新谷弘子

社会福祉法人 パール
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